Обзор CAD/CAM системы CEREC

За последние два десятилетия спрос на керамические реставрации заметно вырос. Поиск новых методов дентальной реставрации диктуется, отчасти, все возрастающими требованиями с сфере эстетической стоматологии и настороженностью пациентов по поводу биосовместимости металлов, применяемых в зуботехнике. Хотя металлокерамические реставрации отличаются высокой прочностью и долговечностью, они имеют ряд недостатков, включая эстетические, а также могут вызвать потенциальные аллергические реакции (аллергия на золото редка, но и она упоминается в специальной литературе). Рядом исследователей была выявлена статистика случаев аллергии на металлы среди жителей разных стран. Реакции на золото встречаются в 0,8-9,5% случаев, на серебро - 1,6%,для кобальта это 9%, 8,2% для олова, 8% для палладия и хрома, 14,3-29% для никеля. (Примечание: если же во рту присутствует два или более разных металлов, то ситуация еще хуже, так как возникает электрохимическая пара элементов). Керамика стала популярным материалом для реставраций из-за своих высоких эстетических показателей, износостойкости, надежности, стабильности цвета и биосовместимости. К недостаткам керамики относятся высокая стоимость, тенденция к сколам, трудности в ремонте, повышенный износ зубов-антогонистов, необходимость применения более агрессивных методов препарирования зуба, критичность к соблюдению технологии обработки, а также на идеальная адаптация пограничной зоны между зубом и реставрацией. Совершенствование зуботехнических материалов, применение компьютерных технологий и компьютеризированного оборудования сделало возможным производство дентальных реставраций вне ротовой полости пациента, за один его визит и, в случае с CEREC, непосредственно в кабинете стоматолога. Системы CAD/CAM CEREC используются для виртуального моделирования и изготовления реставраций и вспомогательных зуботехнических изделий методом шлифования из специальных керамических блоков. Используя систему CEREC, стоматолог может изготовить реставрацию, не прибегая к услугам зуботехнической лаборатории, без снятия слепков и без использования временных протетических компонентов. Модель будущего изделия может быть создана на компьютере менее чем за 5 минут и произведена на специальном станке примерно за 10-12 мин. (при использовании цельнокерамического блока) или 4-5 мин. в случае композитного блока (для CEREC/InLabMCXL. CEREC 3 тратит на изготовление керамической коронки 17-24 мин.), что существенно экономит время - как пациента, так и клиники. CEREC (производитель - фирма Sirona, Германия, а ранее -подразделение концерна Siemens) стал первой системой CAD/CAM для стоматологических клиник. Первая вкладка, произведённая непосредственно в кабинете врача с помощью системы CEREC, была изготовлена в 1985 г. В 1988 г. к возможностям данной системы было добавлено изготовление накладок и виниров, а в 1994 г., с появлением системы CEREC 2 - возможность производства полных и частичных коронок и колпачков. В 2000 г. на рынке появляется система CEREC 3. В 2003 г. системы CEREC получают функцию позиционирования по трём осям. В 2005 г. в управляющее системой ПО добавилась возможность автоматического виртуального моделирования окклюзии. Некоторые исследователи критиковали качество посадки/прилегания CEREC реставраций. Однако с совершенствованием оборудования и программного обеспечения, качество прилегания поднялось до уровня, требуемого современными клиническими стандартами в стоматологии. Процесс моделирования и изготовления реставрации включает оптическое интраоральное сканирование специальными приборами, входящими в комплект оборудования (снятие т.н. цифрового слепка), и получение виртуальных рабочих моделей с использованием цифровых слепков (3D-снимков внутренних и внешних поверхностей) препарированных зубов и десен, для точного воспроизведения формы и поверхности прилегания будущего изделия. Трёхмерные изображения, полученные в результате сканирования, являются основой для создания цифровой модели будущей субструктуры под руководством поставляемого с системой ПО. На этапе механической обработки материала модуль компьютерного моделирования (CAD) передаёт команды на производство изделий на шлифовальном или фрезерном станке (САМ).

Преимущества технологии CEREC

Успех клинического применения и долговечность реставраций CEREC задокументированы в ряде публикаций. Размер реставрации, а также состояние и расположение зуба существенно не влияют на прогноз. В исследовании Поссельта и Кершбаума 2003 г. указывается, что доля полностью функциональных реставраций CEREC после 5 лет эксплуатации составляет 95,5% от их общего числа. Керамические блоки для систем CAD/CAM производятся по оптимизированным технологиям в промышленных условиях, что позволяет добиваться постоянства прочностных свойств и структуры материала, в отличие от тех материалов, которые приготовлены в лабораторных или клинических условиях. Изготовление реставраций под управлением компьютера минимизирует ошибки и неточности, обусловленные человеческим фактором, и позволяет достигать точности в 50 мкм, что соответствует требованиям Американской стоматологической ассоциации. Поскольку реставрация изготавливается и устанавливается за один визит пациента, количество местного анестетика сокращается до одной дозы. К тому же, нет необходимости в использовании временных реставраций, подверженных риску поломки, соскакивания, потери герметичности, а также могущих стать причиной появления гиперчувствительности в месте их установки или загрязнения/инфицирования дентинных канальцев. Временные реставрации могут вызывать раздражение десны из-за проблем при их очистке; к тому же, снятие таких реставраций может сопровождаться стрессом для пульпы зуба из-за возможной необходимости ее дополнительной чистки, сушки и травмирования. Поскольку изготовление и установка реставрации производится за один визит пациента, клиника или частная практика может сэкономить на вспомогательном персонале; количество инструментов, подлежащих стерилизации, а также расходных материалов, применяемых при традиционном лечении зубов, уменьшается (таких как, например, слепочные материалы, воск, гипс, полимерные композиты и цемент для временных конструкций). Вдобавок, врач от начала до конца контролирует процесс изготовления реставрации и её эстетические качества, поскольку после механической обработки она требует только окраски или глазуровки. Для получения качественных изделий необходим хорошо обученный персонал, специально выделенный для работы с CAD/CAM системами. Врач может только препарировать зубы и ставить реставрации, а все остальное будет делать вспомогательный персонал. Это экономит время и добавляет экономической привлекательности стоматологической практике с использованием технологии CEREC. Реставрации CEREC отличает минимальный послеоперационный дискомфорт. (Примечание: рекомендуется использовать коффердам для изоляции и сохранения чистоты зоны препарирования, что гарантирует надлежащую адгезию цемента). Установка реставрации за один визит пациента предотвращает возможное загрязнение зуба в период между его препарированием и установкой постоянной реставрации. К тому же, изделия из композитных и керамических блоков, изготовленных промышленным способом, не подвержены усадке. И, самое главное: при использовании данной технологии можно полностью отойти от привлечения услуг зуботехнической лаборатории и затрат на них (конечно, только при выполнении тех задач, с которыми может справиться система CEREC).

Ограничения технологии CEREC

Одним из факторов, ограничивающим использование данной технологии, является ее стоимость, особенно для индивидуально практикующих врачей. Второй фактор - цвет неиндивидуализированной реставрации, изготовленной из монохромного блока, может отличаться по цвету от оттенка зубного ряда пациента в месте ее установки. Однако для минимизации этого фактора были разработаны блоки из материалов с градиентом цвета в массе. К тому же, заготовка реставрации из блока может быть индивидуализирована красителями и керамическими массами. Окупаемость систем CAD/CAM занимает продолжительный период, поэтому имеет смысл рассмотреть вариант покупки оборудования, бывшего в употреблении "в хороших руках", что может существенно сэкономить финансы (об этом в отдельной статье). Исследование 2007 г. показало, что студенты стоматологических отделений ВУЗов, проходивших практику использования систем CEREC на последнем курсе, могли изготавливать вкладки клинического качества, пригодные для нормальной эксплуатации в течение, как минимум, двух лет. Конечно, бывает довольно трудно сделать нормальные цифровые снимки кромок корней зубов с переломами намного ниже десневого края - в таких случаях требуется освобождение корня от окружающих мягких тканей. В кабинете врача обычно изготавливаются только единичные реставрации CEREC, и на полировку таких изделий уходит больше времени, чем на традиционные, изготовленные лабораторными методами. Однако, со временем стоматолог приобретает необходимые навыки и опыт, и на изготовления реставрации требуется меньше времени.

Особенности материалов для систем CEREC

Прочность Блоки, используемые в системах CEREC, производятся в оптимальных условиях, с неизменным, воспроизводимым качеством, независимым от человеческого фактора. В итоге мы имеем высококачественный, плотный и однородный, лишенный дефектов материал. Традиционные реставрации делаются вручную, что может сказываться на их эксплуатационных и эстетических качествах. В специальном исследовании 2000 г. было выявлено, что керамика промышленного производства имеет гораздо более однородную структуру и в большей степени соответствует заданным характеристикам, чем керамика, приготовленная в лабораторных условиях (наносимые керамические массы), хотя обработка первой на системах CAD/CAM, в принципе, может привести к появлению дефектов на её поверхности и в объёме, способных повлиять на её прочность. Однако прочность эта (точнее микропрочность, т.е. прочность поверхностного слоя) может быть восстановлена путем полирования изделия резиновыми полирами с алмазной пастой. Дальнейшее упрочнение поверхностного слоя (до примерно 160 МПа) может быть достигнуто комбинацией полирования и глазуровки. Исследование 2004 г. показало, что стойкость к сколам коронок, изготовленных по технологии CEREC, не уступает прочности непрепарированных натуральных зубов, и гораздо выше, чем у традиционной облицовки каркасов керамическими массами с низкой температурой спекания. Эстетические аспекты реставраций CEREC Как уже было сказано ранее, эстетика CEREC-материалов является их слабым местом по причине их монохромной структуры. Однако после механической обработки они могут быть окрашены и индивидуализированы керамическими массами. К тому же, блоки CEREC поставляются в различных цветах, соответствующих оттенкам натуральных зубов. Клинические исследования показали, что реставрации CEREC и реставрации на основе каркасов, облицованных керамическими массами, одинаково устраивают пациентов в эстетическом плане, без каких-либо статистически значимых различий. Ряд исследований CEREC-реставраций выявил, что изначальная разница в цвете в 16% между блоками CEREC (на примере 66 вкладок из Vitablocs Mark II, Vident) и естественным оттенком зубов, через 10 лет достигала 38%. Однако происходит это скорее из-за изменения со временем оттенка и светопроницаемости натуральных зубов, нежели керамики. Для блоков из композитной керамики эти различия в оттенках с натуральным зубным рядом выражены меньше. Следует также отметить, что реставрации из композитной керамики способны лучше соответствовать естественному цвету соседних зубов, чем блоки из цельной керамики (что было подтверждено исследованиями при контрольном сроке эксплуатации в 3 года). Ощущения пациента после установки реставрации CEREC Ранние исследования выявили довольно часто встречающийся дискомфорт пациентов в первое время после установки реставраций CEREC (примерно в 9% случаев), однако эти ощущения проходили примерно через месяц и не наблюдались, по меньшей мере, в течение последующих 3 лет. В большинстве случаев эти ощущения можно отнести к контактной чувствительности зубов-антагонистов, поскольку в исследованиях рассматривались случаи, когда лечение проводилось за один визит пациента, в то время, как процедуры, связанные с получением оптимальной контактной поверхности, рекомендуется проводить после окончания действия анестезии. Недавние исследования показали, что случаи дискомфорта стали редки, что связывается с совершенствованием предлагаемых адгезивов для фиксации реставраций CEREC. Частота появления нежелательных ощущений связывается с несколькими факторами:
  1. Снятие цифрового слепка требует тщательной изоляции препарированной полости зуба, что в дальнейшем является залогом максимально точного изготовления вкладки и предсказуемых результатов ее фиксации.
  2. Возможность отказа от временных реставраций при применении технологии CEREC уменьшает вероятность появления неприятных ощущений, а также предотвращает загрязнение дентинных канальцев, которое может возникнуть, если временная конструкция соскочит, потеряет герметичность или сломается.
Исследования 2003 г. показали, что допуск в 30-50 мкм, задаваемый программой при изготовлении вкладки на системе CEREC 3, даёт зазор между вкладкой и полостью зуба в 53-67 мкм. Другие опыты выявили, что зазор этот может быть в пределах 50 мкм, подтвердив, таким образом, пригодность CAD/CAM реставраций для клинического применения (максимальный зафиксированный зазор для реставраций CEREC 3 был 85 мкм при отраслевом стандарте в 120 мкм). Хорошо пригнанная вкладка удлиняет срок ее службы (и продолжительность жизни зуба). Почти все клинические исследования выявили появление со временем канавки между вкладками CEREC и тканями зуба из-за износа слоя адгезива. Однако эта канавка не являлась причиной возникновения вторичного кариеса или изменения цвета пограничной зоны. Исследования 1992 г. показали, что при фиксации реставраций CEREC на микродисперсном или гибридном полимерном адгезиве, его слой изнашивается в линейной зависимости от времени. Спустя 3 года объем адгезива уменьшается на глубину, равную примерно половине толщины его слоя, и далее его убыль не продолжается, и вторичный кариес в этой зоне не развивается. Недавние исследования показали, что убыль "высоты" адгезива растет первые 3 года, а затем она уменьшается. В сравнении in vitro вкладок из пресс-керамики и вкладок CEREC, было установлено, что и реставрации из лейцитной стеклокерамики, изготовленные на системе CAD/CAM, и реставрации, изготовленные по технологии горячего прессования, обеспечивают клинически приемлемый размер зазора между вкладкой и препарированным зубом, а также сравнимую устойчивость к разрушающим нагрузкам. Износ эмали зубов-антагонистов Вопрос об износе антагонистов встаёт всегда, когда речь заходит о керамических реставрациях. Влияние на эмаль зависит от нескольких свойств керамики, например размеров ее зерна и пористости - чем они меньше, тем более щадящее воздействие оказывается на антагонист. Снизить его помогают также полировка и глазуровка контактной поверхности реставрации. Несколько исследований подтвердили, что при этом износ антагонистов сравним с износом при контакте эмали с эмалью у натуральных зубов. Долговечность реставраций CEREC Несколько исследований было посвящено долговечности и эффективности реставраций CEREC. В первом таком исследовании было изучено 94 вкладки из блоков Vitablocs Mark I с 09.1985 по 08.1987 и выявлено только 2 поломки вкладок за этот период. В 2002 г. было проверено 200 вкладок из Vitabloc Mark II, эксплуатировавшихся на протяжении 10 лет, и констатирована их функциональность в 90,4% случаев. В восьми случаях выход из строя был вызван разломом керамики; в трех - переломом зуба. В 2004 году было изучено 18 фронтальных коронок из Vitablocs Mark II, эксплуатировавшихся от 2 до 5 лет. Процент выживаемости этих коронок по сравнению с коронками, напрессованными на керамические каркасы, составил 94,4% против 91,7%. В 2003 г. было проверено 2328 керамических вкладок и накладок у 794 пациентов и подтверждена их функциональность в 95,5% случаев в течение 9 лет. Причинами несостоятельности реставраций были, в основном, трещины вкладок и разлом зубов, необходимость удаления отреставрированных зубов, а также замена реставраций для коррекции окклюзии. Еще один ряд статей приводил итоги эксплуатации 1011 вкладок и накладок, установленных 299 пациентам в период 1987-1990 гг., на протяжении 18 лет. Авторы выявили долю выживаемости в 95% через 5 лет, 91,6% - через 7 лет и 90% - через 10 лет. Данные показатели сравнимы с таковыми у традиционных керамических реставраций. Таким образом, низкая доля неудач при реставрации зубов по технологии CEREC позволяет говорить о надёжности и предсказуемости этих реставраций. Из данного обзора можно заключить, что реставрации по технологии CEREC имеют приемлемую степень адаптации пограничной зоны и выживаемости, экономят время, затрачиваемое врачом и пациентом на лечение, и обеспечивают высокие эстетические показатели. Обширная статистика клинического применения подтверждает, что реставрации по технологии CEREC удовлетворяют эстетическим ожиданиям пациентов и могут уверенно применяться врачами в их ежедневной практике.
Карта сайта | Правила и условия | Положение о конфиденциальности | Policies